<\/p>\n
<\/p>\n
POR FAVOR LEA CON CUIDADO ANTES DE FIRMAR<\/strong><\/p>\n Yo,<\/p>\n , estoy preparando este acuerdo:<\/p>\n<\/div>\n [input_checkbox name=”for_myself” value=”myself”] para m\u00ed.<\/p>\n [input_checkbox name=”for_parent” value=”parent”] Como padre o tutor legal de los menores o dependientes que se indican a continuaci\u00f3n. Yo declaro tener la autoridad legal para tomar la decisi\u00f3n o las decisiones a nombre del menor o de los dependientes indicados a continuaci\u00f3n para divulgar la informaci\u00f3n, im\u00e1genes y fotograf\u00edas mediante esta autorizaci\u00f3n.<\/p>\n [input_checkbox name=”for_representative” value=”representative”] Como representante legal del donante de \u00f3rganos\/ojos\/tejidos y\/o de la persona o las personas indicadas a continuaci\u00f3n. Yo declaro tener la autoridad legal para tomar la decisi\u00f3n o las decisiones a nombre del donante de \u00f3rganos\/ojos y\/o tejidos y\/o de la persona o las personas fallecidas para fines de divulgar la informaci\u00f3n, im\u00e1genes y fotograf\u00edas mediante esta autorizaci\u00f3n.<\/p>\n A nombre propio y de las personas antes indicadas, yo, el susodicho, otorgo permiso a Donate Life Texas (DLT) una organizaci\u00f3n no lucrativa, y a sus ejecutivos, directores, empleados, agentes, contratistas y a organizaciones de procuraci\u00f3n y registro de \u00f3rganos, ojos y tejidos actuando en su nombre, a usar las fotograf\u00edas y retratos de cualquiera de las personas antes indicadas y cualquier informaci\u00f3n (incluyendo informaci\u00f3n confidencial de su salud), en cualquier forma o medio, incluyendo fotograf\u00edas, cintas de audio o de video, im\u00e1genes electr\u00f3nicas y\/o otros tipos de medios. Dichos usos incluir\u00e1n los medios, entre otros como la televisi\u00f3n, diarios, revistas, Internet, publicaciones y sitios web de organizaciones, materiales para reclutamiento, y anuncios sin limitaciones para fines educativos y promocionales relacionados con la donaci\u00f3n o trasplante de \u00f3rganos, sin que se me notifique previamente. Autorizo a DLT a usar el nombre de cualquiera de los individuos antes indicados en relaci\u00f3n con la informaci\u00f3n, im\u00e1genes y\/o grabaciones y a usar, copiar, reproducir, exhibir o distribuir mediante cualquier medio tales im\u00e1genes y\/o grabaciones. A DLT no se le requiere usar ninguna informaci\u00f3n, imagen y\/o grabaci\u00f3n obtenida y puede suspender el uso de dichas im\u00e1genes y\/o grabaciones en cualquier momento.<\/p>\n Entiendo que todos los negativos, impresiones, reproducciones digitales y cintas de video ser\u00e1n propiedad de DLT y no se me devolver\u00e1n. A nombre propio y de las personas antes indicadas, renuncio a todos y cada uno de los derechos, titularidad, reclamos o intereses, que yo o alguien m\u00e1s pudiera tener sobre el control o aprobaci\u00f3n de uso de la informaci\u00f3n o identidad de apariencia de cualquiera de los individuos antes indicados en las fotograf\u00edas, publicaciones o medio electr\u00f3nico que pudiera haberse usado en forma conjunta con las im\u00e1genes y\/o grabaciones. DLT todos los derechos de propiedad, incluyendo entre otros, el derecho a publicar, reproducir, distribuir y a otros usos libres de todo reclamo y\/o da\u00f1o que yo o cualquiera de los individuos antes mencionados pudiera incurrir. A nombre propio y de las personas antes indicadas, exonero a DLT, y a quienes act\u00faen conforme a la autoridad de DLT, de toda ley estatal o federal relacionada con la privacidad del paciente.<\/p>\n A nombre propio y de las personas antes indicadas, y a nombre de cualquier otra persona que reclame a trav\u00e9s m\u00edo o de cualquiera de los individuos antes indicados por este conducto libero y exonero de responsabilidad a DLT, a sus ejecutivos, directores, empleados, agentes y contratistas y a las organizaciones asociadas de procuraci\u00f3n y registro de \u00f3rganos, ojos y tejidos que act\u00faen en su nombre y a todas las personas asociadas con la creaci\u00f3n de materiales, de todo reclamo, da\u00f1o, o responsabilidad que surja de o se relacione con el uso de la informaci\u00f3n, im\u00e1genes y\/o grabaciones, incluyendo entre otras volver a usar, distorsionar, opacar, alterar, usar ilusi\u00f3n \u00f3ptica o en el uso de forma combinada, sea o no intencionalmente, que pudiera ocurrir o producirse al generar el producto terminado. A nombre propio y de las personas antes indicadas, convengo en liberar a DLT y a quienes act\u00faen conforme a la autoridad respectiva de DLT, de toda responsabilidad por la violaci\u00f3n de cualquier derecho personal o de propiedad que yo pudiera tener en relaci\u00f3n con el uso de cualquier informaci\u00f3n y mi fotograf\u00eda o imagen para cualquier uso descrito anteriormente.<\/p>\n Confirmo que he le\u00eddo, y que comprendo cabalmente y convengo esta exoneraci\u00f3n. Se me ha advertido que puedo buscar el asesoramiento de un abogado antes de firmar este acuerdo. Comprendo que la informaci\u00f3n, im\u00e1genes y retratos ser\u00e1n divulgados al p\u00fablico en general y no para alg\u00fan individuo o entidad privada. Comprendo que una vez que la informaci\u00f3n, im\u00e1genes y\/o fotograf\u00edas se divulguen, ser\u00e1n del dominio p\u00fablico. Comprendo que puedo rescindir por escrito esta Autorizaci\u00f3n en cualquier momento. Comprendo adem\u00e1s que la rescisi\u00f3n de esta Autorizaci\u00f3n ser\u00e1 efectiva en la fecha en que DLT reciba una notificaci\u00f3n por escrito y no afectar\u00e1 ninguna divulgaci\u00f3n efectuada previa a dicha fecha. Esta Autorizaci\u00f3n ser\u00e1 efectiva hasta ser rescindida. No se han efectuado declaraciones, pronunciamientos o est\u00edmulos aparte de esta exoneraci\u00f3n. Estoy de acuerdo en que no recibir\u00e9 remuneraci\u00f3n financiera por el uso de im\u00e1genes, retratos o informaci\u00f3n m\u00eda o de cualquiera de los individuos antes indicados. Este acuerdo es efectivo a la fecha en que se firma.<\/p>\n <\/p>\n [signature_line label=”Firma” name=”signature_individual”]<\/p>\n <\/p>\n [signature_line label=”Firma del padre\/madre\/tutor legal (obligatorio si la persona es menor de 18 a\u00f1os)<\/small>” name=”signature_guardian”]<\/p>\n\n\n
\n Nombre: [input_text name=”first_name”]<\/td>\n Apellido: [input_text name=”last_name”]<\/td>\n<\/tr>\n \n Domicilio postal: [input_text name=”address”]<\/td>\n<\/tr>\n \n Ciudad: [input_text name=”city”]<\/td>\n Estado: [input_text name=”state”]<\/td>\n C\u00f3digo postal: [input_text name=”zip”]<\/td>\n<\/tr>\n \n Tel\u00e9fono (c\u00f3digo de \u00e1rea): [input_text name=”phone”]<\/td>\n Direcci\u00f3n de correo electr\u00f3nico: [input_text name=”email”]<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n